申請書一覧

OSCシステムを利用できない方はこちらから申請書類をダウンロードし、「保存」してから記入ならびに印刷して提出先に送付してください。
「健保マイページ」にも申請書を掲載しております。

なお、申請方法等については、「保険給付・保険証の手続き」をご確認ください。

保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式

保険証・適用に関する書式

家族に異動があった、保険証を紛失した、保険証の内容に変更があった場合はこちらから。

書式
適用-①　　健康保険被扶養者（増）届　　　　　　　　　健康保険被扶養者（増）届（例）
適用-②　　現況届　　　　　　　　　現況届（例）
適用-③　　健康保険被扶養者（減）届　　　　　　　　　健康保険被扶養者（減）届（例）
適用-④　　健康保険被扶養者（変更）届　　　　　　　　　健康保険被扶養者（変更）届（例）
適用-⑤　　被保険者証交付申請書　　　　　　　　　被保険者証交付申請書（例）
適用-⑥　　健康保険任意継続被保険者氏名、住所、機関変更届　　　　　　　　　健康保険任意継続被保険者氏名、住所、機関変更届（例）
適用-⑦　　健康保険任意継続被保険者資格取得申請書　　　　　　　　　健康保険任意継続被保険者資格取得申請書（例）
適用-⑧　　健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書　　　　　　　　　健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書（例）
適用-⑨　　健康保険資格喪失証明書交付申請書　　　　　　　　　健康保険資格喪失証明書交付申請書（例）

書式

　　　　適用-①　　健康保険被扶養者（増）届

　　　　　　　　　健康保険被扶養者（増）届（例）

　　　　適用-②　　現況届

　　　　　　　　　現況届（例）

　　　　適用-③　　健康保険被扶養者（減）届

　　　　　　　　　健康保険被扶養者（減）届（例）

　　　　適用-④　　健康保険被扶養者（変更）届

　　　　　　　　　健康保険被扶養者（変更）届（例）

　　　　適用-⑤　　被保険者証交付申請書

　　　　　　　　　被保険者証交付申請書（例）

　　　　適用-⑥　　健康保険任意継続被保険者氏名、住所、機関変更届

　　　　　　　　　健康保険任意継続被保険者氏名、住所、機関変更届（例）

　　　　適用-⑦　　健康保険任意継続被保険者資格取得申請書

　　　　　　　　　健康保険任意継続被保険者資格取得申請書（例）

　　　　適用-⑧　　健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書

　　　　　　　　　健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書（例）

　　　　適用-⑨　　健康保険資格喪失証明書交付申請書

　　　　　　　　　健康保険資格喪失証明書交付申請書（例）

給付・請求に関する書式

病気やけがをしたときの医療給付や出産や死亡に関する保険給付に関する申請はこちらから。

書式
給付-①　　被保険者・被扶養者療養費支給申請書　　　　　　　　　被保険者・被扶養者療養費支給申請書（例）
給付-②　　診療内容明細書（海外用）　　　　　　　　　診療内容明細書（海外用）（例）
給付-③　　歯科診療内容明細書（海外用）　　　　　　　　　歯科診療内容明細書（海外用）（例）
給付-④　　海外同意書
給付-⑤　　被保険者・被扶養者出産育児一時金請求書　　　　　　　　　被保険者・被扶養者出産育児一時金請求書（例）
給付-⑥　　出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）　　　　　　　　　出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）（例）
給付-⑦　　出産費資金貸付申込書　　　　　　　　　出産費資金貸付申込書（例）
給付-⑧　　出産費資金借用証書
給付-⑨　　出産育児一時金受領委任状
給付-⑩　　被保険者・被扶養者埋葬料（費）請求書　　　　　　　　　被保険者・被扶養者埋葬料（費）請求書（例）
給付-⑪　　健康保険限度額適用認定申請書　　　　　　　　　健康保険限度額適用認定申請書（例）
給付-⑫　　傷病手当金、傷病手当金付加金、延長傷病手当金請求書　　　　　　　　　傷病手当金、傷病手当金付加金、延長傷病手当金請求書（例）
給付-⑬　　出産手当金、出産手当付加金請求書　　　　　　　　　出産手当金、出産手当付加金請求書（例）
給付-⑭　　被保険者・被扶養者第三者行為傷病届　　　　　　　　　被保険者・被扶養者第三者行為傷病届（例）
給付-⑮　　事故発生状況報告書　　　　　　　　　事故発生状況報告書（例）
給付-⑯　　公費負担受給者届　　　　　　　　　公費負担受給者届（例）
給付-⑰　　被保険者・被扶養者移送費承認・支給申請書　　　　　　　　　被保険者・被扶養者移送費承認・支給申請書（例）
給付-⑱　　健康保険特定疾病療養受療証交付申請書　　　　　　　　　健康保険特定疾病療養受療証交付申請書（例）
給付-⑲　　海外出産同意書

書式

　　　　給付-①　　被保険者・被扶養者療養費支給申請書

　　　　　　　　　被保険者・被扶養者療養費支給申請書（例）

　　　　給付-②　　診療内容明細書（海外用）

　　　　　　　　　診療内容明細書（海外用）（例）

　　　　給付-③　　歯科診療内容明細書（海外用）

　　　　　　　　　歯科診療内容明細書（海外用）（例）

　　　　給付-④　　海外同意書

　　　　給付-⑤　　被保険者・被扶養者出産育児一時金請求書

　　　　　　　　　被保険者・被扶養者出産育児一時金請求書（例）

　　　　給付-⑥　　出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）

　　　　　　　　　出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）（例）